In Italia ci sono comunemente due forme di tutela della propria salute generalmente conosciute: la sanità pubblica e la sanità privata.
Molti però non sanno – magari inconsapevolmente – che sono iscritti a Fondi sanitari cosiddetti “integrativi”, anche agganciati al contratto di lavoro dipendente.
I Fondi sanitari sono, nella maggioranza dei casi, dipartimenti di società assicurative oppure società private che sono iscritte ad una specifica Anagrafe presso il Ministero della Salute.
L’assistenza sanitaria integrativa rappresenta un valido strumento perchè prevede dei controlli di routine, legati anche all’età anagrafica del contraente, che normalmente il servizio sanitario pubblico non tiene sotto controllo.
L’attività dei Fondi integrativi – per poter erogare una serie di servizi di base e estensivi (specialistici) – ha per convenzione redatto un proprio NOMENCLATORE TARIFFARIO che regola le prestazioni in accordo con la struttura erogante a determinati prezzi (concordati).
Tutte le prestazioni all’assicurato, attraverso il Fondo sanitario integrativo, devono essere controllate, una per una, e devono corrispondere al tariffario concordato – detto appunto NOMENCLATORE TARIFFARIO -.
Endurance Italia, grazie all’esperienza maturata sulla ingegnerizzazione di processi documentali complessi legati ai dati, ha affrontato questa problematica specifica realizzando delle procedure automatiche di acquisizione dei dati contenuti sui documenti contabili delle prestazioni da parte delle strutture, sia convenzionate che non, che hanno assistito il paziente.
Queste procedure prevedono il controllo automatico sul disciplinare che regola le prestazioni – NOMENCLATORE TARIFFARIO – per la verifica contestuale della congruità sia della prestazione in sé che della spesa esposta. In questo modo il controllo formale necessario è molto facilitato, con il risultato di rimborsare il dovuto all’assistito/associato in modo più efficace.
L’intero flusso dei documenti, dall’acquisizione tramite scanner/multifunzione del documento cartaceo oppure tramite e-mail con il recupero dei campi dal documento contabile, avviene tramite una piattaforma che classifica i vari documenti ed estrae automaticamente i dati, fino alla verifica contestuale dei codici, prezzi e descrizioni delle prestazioni.
Questa nuova modalità operativa permette di velocizzare il caricamento dei dati ed il controllo automatico degli stessi con la contestuale verifica dell’applicazione corretta delle tariffe concordate tra Fondo e struttura erogante il servizio all’assistito.
Un nuovo disegno del flusso e l’utilizzo di algoritmi di Machine Learning consentono al Fondo sanitario di elevare la qualità dei controlli sui rimborsi e velocizzare l’intero processo – rispetto alla gestione manuale – nell’ottica di erogare all’assistito il rimborso, nel caso di prestazione indiretta, della somma dovuta in tempi decisamente ridotti.
Inoltre, l’uso di algoritmi basati su Intelligenza Artificiale – AI – permette di implementare delle logiche “predittive” sulla ricorrenza e insorgenza di certe patologie mediche, al fine di ottenere una visione più chiara e anticipata del carico su certe strutture specialistiche, idonee al tipo di terapia e cura necessaria per far fronte alla richiesta – cosiddetto carico previsionale -.
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